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Finanzen + Versicherungen

Krankenversicherung 
Donnerstag, 13.02.2020

Zahnersatz im Ausland - Vorherige Genehmigungspflicht

Der Fall:

Die Klägerin benötigte große Brücken im Ober- und Unterkiefer. Der Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes belief sich auf 5.000 EUR. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 EUR. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 EUR durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.

Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke laut einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Hiergegen klagte die Versicherte.

Die Entscheidung:

Das LSG wies die Klage ab. Es kam nach Meinung des Gerichts nicht darauf an, ob die Brücke mangelhaft war. Entscheidend war vielmehr, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt worden war. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen.

Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er dann vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht bestehe, schließe dies einen Erstattungsanspruch des Versicherten aus.

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