Dirk-Hagen Macioszek  
Ihr Rechtsanwalt in Hamburg


Informationen


 

Zurück zur Übersicht

Finanzen + Versicherungen

Krankenversicherung 
Donnerstag, 10.12.2020

Bundessozialgericht: Kein Kostenerstattungsanspruch bei Verlassung des Sachleistungssystems

Der Fall:

Die Klägerin hatte am 14.04.2016 die Versorgung mit einer operativen Entfernung ihres Lipödems beantragt. Dem Antrag war ein Kostenvoranschlag der C-GmbH über 13.622,67 EUR beigefügt. Knapp zwei Wochen später, am 27.04.2016, schloss sie mit der C-GmbH einen als "Behandlungsvertrag" überschriebenen Vertrag, beauftragte diese mit der Durchführung der Operationen und verpflichtete sich zugleich zur eigenen und privaten Zahlung von 13.622,67 EUR.

Zudem schloss die Klägerin mit einem Anästhesiologen einen Vertrag, in dem eine Vergütung pro Operation der Beine von 850 EUR und pro Operation der Arme von 650 EUR nach der GOÄ vereinbart wurde.

Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bewilligung der beantragten Leistung mit Bescheid vom 04.07.2016 ab, weil die ambulante Entfernung von Lipödemen eine neue Behandlungsmethode sei.

In der Zeit vom 06.10.2016 bis zum 13.01.2017 ließ die Klägerin die Liposuktionen stationär durchführen. Sie wendete hierfür 15.969 EUR auf.

Die Klägerin machte eine Verletzung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V geltend. Sie habe sich erst beginnend mit dem 06.10.2016 die beantragte Leistung selbst beschafft. Eine Leistungsbeschaffung durch einen Behandlungsvertrag sei nicht erfolgt.

Die Entscheidung:

Das BSG verneinte einen Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung der selbstbeschafften Liposuktionen. Insbesondere waren die Voraussetzungen einer Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht erfüllt. Zwar hatte die Beklagte die beantragte Liposuktion nicht innerhalb der durch § 13 Abs. 3a SGB V vorgegebenen Frist beschieden. Die Klägerin war jedoch wegen ihrer Unterschrift unter einen Behandlungsvertrag schon am 27.04.2016 auf die von ihr dann auch in Anspruch genommene Behandlung bei der C-GmbH "vorfestgelegt".

Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat laut BSG keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion.

Hat ein Versicherter schon vor Fristablauf eigenmächtig das Sachleistungssystem infolge Vorfestlegung "verlassen", ist diese Vorfestlegung, nicht dagegen die verstrichene Frist, ursächlich für die ihm entstandenen Kosten.

Zurück zur Übersicht