Dirk-Hagen Macioszek  
Ihr Rechtsanwalt in Hamburg


Informationen


 

Zurück zur Übersicht

Finanzen + Versicherungen

Schadenversicherung 
Montag, 17.06.2019

BGH zur Erstattungsfähigkeit von Zusatzkosten der Hilfsmittelversorgung in der PKV

Der Fall:

Der Kläger, dessen linkes Bein am Oberschenkel amputiert war, trug seit Mai 2013 eine Beinprothese, die mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von über 40.000 EUR ausgestattet war. Er forderte vom seinem privaten Krankenversicherer die Erstattung anlässlich der Wartung des Kniegelenks entstandener Kosten.

Im einschlägigen Tarif hieß es u.a.: "Erstattungsfähig sind die Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Das sind: Sehhilfen, Arm- und Beinprothesen ... Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig."

Mit dem Erwerb der Prothese im Mai 2013 war eine dreijährige Herstellergarantie für das Kniegelenk verbunden. Nach den Herstellervorgaben für das Gelenk war unter anderem zur "Aufrechterhaltung der Betriebssicherheit und Garantie" nach 24 Monaten eine Service-Inspektion erforderlich. Diese ließ der Kläger im Sommer 2015 in der Weise durchführen, dass das Kniegelenk von seiner Orthopädiewerkstatt aus der Prothese ausgebaut, an den Hersteller zur Inspektion versandt und nach Rücksendung von der Orthopädiewerkstatt wieder eingebaut wurde.

Es wurde auch ein sogenannter Gel-Liner mit Distalanschluss ausgewechselt. Dieser dient der Verbindung zwischen dem Prothesenschaft und dem Beinstumpf und sorgt für den passgerechten Halt der Prothese, indem er den Beinstumpf in gleichmäßiger Form hält und Druckstellen vermeidet. Hierfür wurden dem Kläger Nettobeträge von 730,80 EUR und 27,25 EUR in Rechnung gestellt.

Während die Herstellerinspektion im Kaufpreis der Prothese enthalten war, fielen bei der Orthopädiewerkstatt Montage- und Service-Kosten, ferner die genannten Kosten für den Gel-Liner und weitere Kosten für diverse Kleinteile (u.a. Edelstahlschrauben) an, die dem Kläger mit insgesamt 1.688,43 EUR berechnet wurden. Diesen von ihm verauslagten Betrag wollte der Kläger vom beklagten PKV-Versicherer erstattet bekommen.

Der Beklagte hielt sich für leistungsfrei, weil die Prothesenwartung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und in der abschließenden Hilfsmittelliste des Tarifs auch nicht aufgeführt sei. Im Übrigen seien Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Das gelte auch für Neben- und/oder Betriebskosten.

Die Entscheidung:

Der mit der Beinamputation eingetretene Versicherungsfall war laut BGH nicht nach der Erstversorgung des Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese abgeschlossen, sondern dauerte infolge des irreparablen Beinverlustes lebenslänglich fort.

Die aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese war medizinisch notwendig im Sinne der vereinbarten Versicherungsbedingungen. Die dafür erforderlichen Kosten waren nach den Bestimmungen des vereinbarten Tarifs zu erstatten, soweit das eingesetzte Hilfsmittel in der dortigen Hilfsmittelliste benannt war, was hier zutraf.

Der Tarif bezeichnete Beinprothesen als technische Mittel, deren Kosten erstattungsfähig sind. Das vom Beklagten gegebene Leistungsversprechen beschränkte sich laut BGH nicht auf die reinen Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasste auch Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich waren, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen.

Die Leistungszusage "erstattungsfähig sind die Kosten für technische Mittel, ..." schließt nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auch alle Kosten ein, die er aufwenden muss, um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten.

In welchem Umfang und innerhalb welcher zeitlichen Intervalle das verordnete Hilfsmittel zum Erhalt seiner Betriebssicherheit einer Wartung und gegebenenfalls einer Erneuerung von Verschleißteilen bedarf, war - so der BGH - keine Frage der bereits durch die ärztliche Verordnung des Hilfsmittels als solchem bejahten medizinischen Notwendigkeit des Hilfsmitteleinsatzes, sondern eine Frage nach dem technisch für den sicheren Betrieb der Prothese objektiv Gebotenen.

Entscheidend war im Streitfall letztlich, in welcher Häufigkeit und Weise die Funktion des computergesteuerten Kniegelenks überprüft werden musste, um eine betriebssichere Verwendung des Gerätes zu gewährleisten.

Erweist sich eine Wartung als technisch geboten, spielt es für die Erstattungsfähigkeit der Wartungskosten auch keine Rolle, ob der Hersteller an diese Wartung eine Verlängerung der Garantie knüpft.

Die Kostenerstattung scheiterte schließlich nicht daran, dass gemäß dem vereinbarten Tarif Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig waren (sog. Dreijahresregelung). Die hier in Rede stehenden Aufwendungen für die bereits vorhandene (d.h. dieselbe) Beinprothese unterfielen nach Meinung des BGH schon nach dem Klauselwortlaut nicht der Dreijahresregelung.

Zurück zur Übersicht